介護保険法を勉強しなおす

第28条(2)

第28条、第4項です。

４　前条(第八項を除く。)の規定は、前二項の申請及び当該申請に係る要介護更新認定について準用する。この場合において、同条の規定に関し必要な技術的読替えは、政令で定める。

第4項の本文は非常に短いですが、ここでは初回の要介護認定に係る規定（つまり、第27条第1項～第7項、第9項～第12項の規定）を要介護認定の更新に際しても適用する（これを“準用する”というわけですが）ということを述べているわけです。

で、初回認定に係る規定をそのまま認定更新に適用するには無理が生じるところもありますので、その部分について政令で更新について適するように読み替えを規定する、ということも書かれています。そこで、介護保険法施行令を見てみます。

…と言いたいところなのですが…施行令に規定がないようなんです…。でも、施行規則に読み替えというより別立ての規定で存在していました（実はこの前の記事で挙げた施行規則の条文もその一部でした…）。

第28条(1)

第28条、ここでは要介護認定の有効期間満了に伴う認定の更新について規定されています。第1項から読んでいきます。

(要介護認定の更新)

第二十八条　要介護認定は、要介護状態区分に応じて厚生労働省令で定める期間(以下この条において「有効期間」という。)内に限り、その効力を有する。

２　要介護認定を受けた被保険者は、有効期間の満了後においても要介護状態に該当すると見込まれるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、当該要介護認定の更新(以下「要介護更新認定」という。)の申請をすることができる。

３　前項の申請をすることができる被保険者が、災害その他やむを得ない理由により当該申請に係る要介護認定の有効期間の満了前に当該申請をすることができなかったときは、当該被保険者は、その理由のやんだ日から一月以内に限り、要介護更新認定の申請をすることができる。

各々の条文が短かったので、第1項から第3項までをまとめて読むことにします。

第1項では、「要介護認定には有効期間が設けられ、有効期間内において認定は有効である」ということを述べています。

介護保険の被保険者証を見ていただければ判るのですが、そこには要介護（要支援）認定の有効期間を記載する欄が設けられています。この欄に記載された期間、被保険者が受けた認定が有効となり、居宅サービス等の利用が可能になるという仕組みです。

第2項では、「要介護認定を受けた被保険者が、その有効期間の満了した後も要介護状態が続くと見込まれる場合、被保険者は保険者たる市町村に要介護認定の更新の申請を行うことができる」ということを述べています。

そして第3項では、「要介護認定の更新をすることができる被保険者が、本来であれば有効期間の満了前に更新申請を行わなければならないところを、災害などのやむを得ない理由で申請できなかった場合には、その理由がなくなってから1月以内に更新申請をすることができる」ことが述べられています。

なお、要介護認定の有効期間及び更新申請に関することの詳細については、介護保険法施行規則に次のような規定が存在しています。

(要介護認定等の要介護認定有効期間)

第三十八条　法第二十八条第一項の厚生労働省令で定める期間(以下「要介護認定有効期間」という。)は、第一号に掲げる期間と第二号に掲げる期間を合算して得た期間とする。

一　要介護認定が効力を生じた日から当該日が属する月の末日までの期間

二　六月間(市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合にあっては、三月間から五月間までの範囲内で月を単位として市町村が定める期間)

２　要介護認定が効力を生じた日が月の初日である場合にあっては、前項の規定にかかわらず、同項第二号の期間を要介護認定有効期間とする。

(平一二厚令一二七・一部改正)

(要介護更新認定の申請期間)

第三十九条　要介護更新認定(法第二十八条第二項に規定する要介護更新認定をいう。以下同じ。)の申請は、当該要介護認定の要介護認定有効期間の満了の日の六十日前から当該要介護認定有効期間の満了の日までの間において行うものとする。ただし、同条第三項の規定により申請を行う場合にあっては、この限りでない。

(要介護更新認定の申請等)

第四十条　法第二十八条第二項の規定により要介護更新認定を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に被保険者証を添付して、市町村に申請をしなければならない。

一　当該申請に係る被保険者の氏名、性別、生年月日及び住所

二　当該被保険者が現に受けている要介護認定に係る要介護状態区分及び要介護認定有効期間の満了の日(当該被保険者が法第二十八条第三項の規定により申請を行う場合にあっては、当該被保険者が当該申請の直前に受けていた要介護認定に係る要介護状態区分及び要介護認定有効期間の満了の日とする。)

三　当該申請に係る被保険者に主治の医師があるときは、当該医師の氏名並びにその者が現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときは当該病院又は診療所の名称及び所在地

四　当該申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、その者の要介護状態の原因である特定疾病の名称

２　前項の申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、当該被保険者は、当該申請を医療保険被保険者証等を提示して行うものとする。

３　第三十五条第三項及び第四項の規定は、法第二十八条第二項の規定による要介護更新認定の申請について準用する。

第27条(7)

第27条の最終回です。

１１　第一項の申請に対する処分は、当該申請のあった日から三十日以内にしなければならない。ただし、当該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から三十日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間(次項において「処理見込期間」という。)及びその理由を通知し、これを延期することができる。

１２　第一項の申請をした日から三十日以内に当該申請に対する処分がされないとき、若しくは前項ただし書の通知がないとき、又は処理見込期間が経過した日までに当該申請に対する処分がされないときは、当該申請に係る被保険者は、市町村が当該申請を却下したものとみなすことができる。

要介護認定申請に対する処分（一連の流れを経て、市町村が最終的に要介護認定を行う、又は要介護状態に該当しないとの認定を行うこと）については、被保険者が要介護認定申請を行ってから30日以内に行わなければなりません。

ところが、面接調査に時間がかかるとか主治医意見書の提出に時間がかかっているなどといった理由で実際の処分まで30日を超えてしまうような見込みであるときは、申請日から30日以内に、申請した被保険者に対して期間延長を行う理由と処分までの見込期間を通知した上で、その期間を延長することができます。また、その期間を超えてもなお処分が行われないときは、申請した被保険者は市町村が申請を却下したものとみなすことができます。

第27条(6)

第27条はもう少し続きます。

８　要介護認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効力を生ずる。

すみません。これは前の記事に入れ損ねた条文です。読んでそのままですので、引用だけに止めておきます。

で、次。

９　市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護者に該当しないと認めたときは、理由を付して、その旨を第一項の申請に係る被保険者に通知するとともに、当該被保険者の被保険者証を返付するものとする。

では、通知された認定審査会の審査・判定に基づき市町村が要介護者に該当しないと認定した場合はどうなるかということですが、その理由とともに該当しない旨を申請した被保険者に通知します。それとともに、申請時に提出を受けた被保険者証をそのまま返却します（要支援認定を行った場合は、該当する要支援状態区分・審査会意見がある場合はその意見を記載して返却することになります）。

１０　市町村は、第一項の申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、第二項の規定による調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)に応じないとき、又は第三項ただし書の規定による診断命令に従わないときは、第一項の申請を却下することができる。

申請した被保険者が正当な理由なく面接調査に応じないとき、又は意見書を書いてもらう主治医がいない場合における診断のための受診命令に従わないときには、市町村は要介護認定申請を却下することができます。要介護認定審査に必要な資料が揃わないということになりますからね。

第27条(5)

第27条の続き。

５　認定審査会は、前項の規定により審査及び判定を求められたときは、厚生労働大臣が定める基準に従い、当該審査及び判定に係る被保険者について、同項各号に規定する事項に関し審査及び判定を行い、その結果を市町村に通知するものとする。この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、次に掲げる事項について、市町村に意見を述べることができる。

一　当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項

二　第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス、第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス又は第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等の適切かつ有効な利用等に関し当該被保険者が留意すべき事項

６　認定審査会は、前項前段の審査及び判定をするに当たって必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、第三項の主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる。

７　市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護認定をしたときは、その結果を当該要介護認定に係る被保険者に通知しなければならない。この場合において、市町村は、次に掲げる事項を当該被保険者の被保険者証に記載し、これを返付するものとする。

一　該当する要介護状態区分

二　第五項第二号に掲げる事項に係る認定審査会の意見

要介護認定についての審査・判定を求められた認定審査会の審査判定の過程及び市町村の認定について見ていきます。

審査・判定を求められた認定審査会は、必要に応じて審査・判定の対象となる被保険者本人や家族、意見書を書いた主治医等に意見を聴きながら、通知を受けた内容について厚生労働大臣が定める基準に従って審査を行い、要介護状態に該当するか否か（第2号被保険者の場合は、その要介護状態の原因となる身体上又は精神上の障害が特定疾病に起因しているか否か）、該当する場合は該当する要介護状態区分について判定を行うのです。

ここで、「厚生労働大臣が定める基準」とありますが、これは、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」というもので、以前の記事でも少し触れさせてもらっています。全文につきましては、厚生労働省サイト内の「法令検索データベース」から引っ張り出して読んでください。

そしてその結果を市町村に通知するわけですが、認定審査会は必要であると認めた場合には、その結果とともに、

• その被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項
• 指定居宅サービス、指定地域密着型サービス又は指定施設サービス等を適切かつ有効な利用等をすることに関して、被保険者が留意するべき事項

について市町村に意見を述べることができます。

認定審査会からの審査・判定の結果を通知された市町村は、その結果に基づいて要介護認定を行います（最終的に要介護認定を行うのは保険者たる市町村であり、認定審査会が行うものではないことに注意してください）。そして、被保険者証に新たな要介護状態区分と認定審査会の意見がある場合はこれを記載して被保険者に返すわけです。

第27条(4)

第27条の第4回です。

４　市町村は、第二項の調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)の結果、前項の主治の医師の意見又は指定する医師若しくは当該職員で医師であるものの診断の結果その他厚生労働省令で定める事項を認定審査会に通知し、第一項の申請に係る被保険者について、次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ、当該各号に定める事項に関し審査及び判定を求めるものとする。

一　第一号被保険者　要介護状態に該当すること及びその該当する要介護状態区分

二　第二号被保険者　要介護状態に該当すること、その該当する要介護状態区分及びその要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであること。

要介護認定を行う材料である面接調査の報告書（=調査票）と主治医意見書が揃ったところで、市町村が次にどんな手続を踏むのか、ということをここでは述べています。

省令委任がありますので、介護保険法施行規則を確認してみましょう。

第三十七条　法第二十七条第四項の厚生労働省令で定める事項は、第三十五条第一項第一号及び第二号に掲げる事項並びに同項の申請に係る被保険者が第二号被保険者である場合にあってはその旨とする。

つまり、面接調査を終え、また主治医意見書が提出され、要介護認定の資料が揃ったときには、認定審査会に対象となる被保険者に係る、

1. 氏名・住所・生年月日
2. 要支援認定を受けている者が申請している場合、要支援状態区分及び認定有効期間の満了日
3. 主治医がいる場合はその主治医の氏名、開業医又は勤務医であるときは、その病院・診療所の名称及び所在地
4. 申請者が第2号被保険者であるときは、「第2号被保険者である」ということ
5. 面接調査の結果
6. 主治医の意見、受診命令による場合は診断の結果

を通知し（1.から3.までは施行規則第35条第1項・第2項の内容）、

• 第1号被保険者：要介護状態にあること及び該当する要介護状態区分
• 第2号被保険者：要介護状態にあること、該当する要介護状態区分、要介護状態となった原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病にによって引き起こされたものであること

について審査・判定を行うよう求めることとなります。

第27条(3)

第27条の3回目です。

３　市町村は、第一項の申請があったときは、当該申請に係る被保険者の主治の医師に対し、当該被保険者の身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等につき意見を求めるものとする。ただし、当該被保険者に係る主治の医師がないときその他当該意見を求めることが困難なときは、市町村は、当該被保険者に対して、その指定する医師又は当該職員で医師であるものの診断を受けるべきことを命ずることができる。

第3項は、要介護認定審査の際に面接調査とともに大きな柱となる主治医の意見について述べられています。

要介護認定申請を受けた市町村は、申請の対象となる被保険者の主治医に対して被保険者本人の心身上又は精神上の障害を引き起こした疾病や負傷の状況等についての意見を求めます。これに応じて、主治医はこれらの内容について所定の様式を用いた文書（主治医意見書）という形で市町村に意見を述べるわけです。

もし、被保険者に主治医（かかりつけ医）がいないなど医師に意見を求めることができない場合には、市町村は指定医師又は職員である医師への受診を命じ、その医師へ意見を求めることになります。

第27条(2)

第27条の続きです。

２　市町村は、前項の申請があったときは、当該職員をして、当該申請に係る被保険者に面接させ、その心身の状況、その置かれている環境その他厚生労働省令で定める事項について調査をさせるものとする。この場合において、市町村は、当該被保険者が遠隔の地に居所を有するときは、当該調査を他の市町村に嘱託することができる。

第2項では、要介護認定申請があったときの被保険者に対する面接調査について定められています。調査項目についての省令委任がありますので、介護保険法施行規則をここで見ておくことにします。

第三十六条　法第二十七条第二項の厚生労働省令で定める事項は、同条第一項の申請に係る被保険者の病状及び当該者が現に受けている医療の状況とする。

これらをまとめてみますと、要介護認定に係る面接調査については、

　1　申請を受けた市町村の職員が、その申請の対象となっている被保険者と面接すること

　　によって実施される　　

　2　面接の内容は、被保険者本人の病状や心身の状況・その置かれている環境・現在

　　受けている医療の状況である

　3　調査は原則として申請を受けた市町村の職員が実施するが、住民票を異動させない

　　まま遠隔地の子の家に同居している場合など居所が遠隔地となっているときは、

　　その居所の市町村に調査を委嘱することができる

ということになります。

第27条(1)

第27条は要介護介護認定に関する条文ですが、かなりの分量ですので、1項ずつ区切って読みます。

第二節　認定

(要介護認定)

第二十七条　要介護認定を受けようとする被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、申請書に被保険者証を添付して市町村に申請をしなければならない。この場合において、当該被保険者は、厚生労働省令で定めるところにより、第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設であって厚生労働省令で定めるもの又は第百十五条の三十九第一項に規定する地域包括支援センターに、当該申請に関する手続を代わって行わせることができる。

第1項では、被保険者が要介護認定を受けようとするときの手続きについて述べています。

これによりますと、被保険者は所定の申請書に被保険者証を添付して市町村に申請を行うこととなっています。ここで、介護保険施行規則が出てきますので、それも引用をば。

(要介護認定の申請等)

第三十五条　法第二十七条第一項の規定により要介護認定(法第十九条第一項に規定する要介護認定をいう。以下同じ。)を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に被保険者証を添付して、市町村に申請をしなければならない。ただし、当該被保険者が、第二十六条第一項の規定により被保険者証の交付を受けた第二号被保険者以外の第二号被保険者(以下「被保険者証未交付第二号被保険者」という。)であるときは、当該申請書に被保険者証を添付することを要しない。

一　氏名、性別、生年月日及び住所

二　現に要支援認定(法第十九条第二項に規定する要支援認定をいう。以下同じ。)を受けている場合には当該要支援認定に係る要支援状態区分及び当該要支援認定に係る第五十二条第一項に規定する要支援認定有効期間(以下この条において「要支援認定有効期間」という。)の満了の日

三　主治の医師があるときは、当該医師の氏名並びに当該医師が現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときは当該病院又は診療所の名称及び所在地

四　第二号被保険者であるときは、その者の要介護状態の原因である特定疾病の名称

２　前項の申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、当該被保険者は、当該申請を医療保険被保険者証等を提示して行うものとする。

ここでは、要介護認定申請書に記載が必要な項目について規定されています。実際の申請書を取り寄せてみて確認してみるのもいいかもしれません。また、第2号被保険者については、医療保険に加入していることの確認資料として、医療保険被保険者証等の提示を求めています。

さらには、被保険者自らに代わって申請を行わせることができる機関について規定されていますが、これについては次のように施行規則第35条で規定されています。

３　法第二十七条第一項後段の厚生労働省令で定める指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)は、次に掲げる要件を満たすものとする。

一　指定居宅介護支援等基準第八条に違反したことがないこと。

二　指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。)第六条(指定介護老人福祉施設基準第四十九条及び第六十一条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

三　介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成十一年厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。)第七条(介護老人保健施設基準第五十条及び第六十二条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

四　指定介護療養型医療施設基準第八条(指定介護療養型医療施設基準第五十条及び第六十二条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

五　指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。)第十三条(指定地域密着型サービス基準第百五十七条、第百六十九条及び第百八十一条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

４　法第二十七条第一項後段の規定により前項各号に掲げる要件を満たす指定居宅介護支援事業者等又は地域包括支援センター(法第百十五条の三十九第一項の地域包括支援センターをいう。以下同じ。)が第一項の手続を代わって行う場合にあっては、当該指定居宅介護支援事業者等又は地域包括支援センターは、同項に規定する申請書に「提出代行者」と表示し、かつ、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設若しくは指定介護療養型医療施設又は地域包括支援センターの名称を冠して記名押印しなければならない。

第25条・第26条

両方とも短い条文ですので、まとめて読んでいきます。

(受給権の保護)

第二十五条　保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない。

（租税その他の公課の禁止)

第二十六条　租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない。

要するに、この2つの条文では、被保険者が保険給付を受ける権利を保護し、保険給付として受けた金品を介護保険本来の目的に沿って被保険者が使えるように、他人に譲ったり、借金の担保にしたり、差し押さえや課税の対象にしたりすることを禁じているのです。