介護保険法を勉強しなおす

第28条（5）

第28条の最終回。

９　第三項の申請に係る要介護更新認定は、当該申請に係る要介護認定の有効期間の満了日の翌日にさかのぼってその効力を生ずる。

第9項では、更新認定によって出た要介護度の有効期間の始期について述べています。

あえて表現を崩さなくても、更新申請を出すきっかけとなった要介護認定の有効期間の満了日の翌日から有効となることはお分かりでしょう（だから、要介護認定の有効期間に切れ目がないように、有効期間の終了前から更新申請を行うことができるとしたのです。

１０　第一項の規定は、要介護更新認定について準用する。この場合において、同項中「厚生労働省令で定める期間」とあるのは、「有効期間の満了日の翌日から厚生労働省令で定める期間」と読み替えるものとする。

最後の第10項では、要介護更新認定の有効期間について述べられています。施行規則の規定もありますので、これも引用しておきます。

２　第三十八条の規定は、法第二十八条第十項において同条第一項の規定を準用する場合について準用する。この場合において、第三十八条第一項第二号中「六月間」とあるのは「十二月間」と、「五月間」とあるのは「二十四月間」と、「期間」とあるのは「期間(十二月間を除く。)」と読み替えるものとする。

先に引用した初回の要介護認定の有効期間とは多少異なる期間設定となっています。

初回認定の場合、（月途中に認定が有効となった場合は、その日からその月の末日までの日数プラス）6か月間（認定審査会の意見により特に必要と認められる場合は3～5か月間）となるわけですが、更新認定の場合は12か月間（認定審査会の意見により特に必要と認められる場合は3～24か月間）となります。

第28条（4）

第28条の第4回目です。

６　前項の規定により委託を受けた指定居宅介護支援事業者等は、介護支援専門員その他厚生労働省令で定める者に当該委託に係る調査を行わせるものとする。

前回、認定更新における面接調査の委託について記事立てしましたが、第6項ではその委託を受けた事業者・施設が誰に調査をやらせるのかということについて述べています。

これによりますと、前回の記事で挙げておいた要件を満たした介護支援専門員にその調査を行わせることとなります。

７　第五項の規定により委託を受けた指定居宅介護支援事業者等(その者が法人である場合にあっては、その役員。次項において同じ。)若しくはその職員(前項の介護支援専門員その他厚生労働省令で定める者を含む。次項において同じ。)若しくは介護支援専門員又はこれらの職にあった者は、正当な理由なしに、当該委託業務に関して知り得た個人の秘密を漏らしてはならない。

第7項では受託した面接調査に携わる者・携わった者の守秘義務について述べられています。なお、受託者が法人である場合は、法人の役員もその範囲に入ってきます。

８　第五項の規定により委託を受けた指定居宅介護支援事業者等若しくはその職員又は介護支援専門員で、当該委託業務に従事するものは、刑法その他の罰則の適用については、法令により公務に従事する職員とみなす。

第8項では、受託した面接調査に携わる者について、公務員とみなして罰則の適用を行うことが述べられています。

元々、認定業務における訪問調査というのが保険者たる市町村の職員の業務であるわけですから、この業務の委託を受け、当該業務に携わる者はこの業務を行う市町村職員と同等のことを行っている。それ故、罰則の適用も公務員と同等に行いますよ、ということはすぐにお分かりいただけることかと思います。

第28条(3)

第28条の続きです。

５　市町村は、前項において準用する前条第二項の調査を第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設その他の厚生労働省令で定める事業者若しくは施設(以下この条において「指定居宅介護支援事業者等」という。)又は介護支援専門員であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

今回は、更新認定に係る訪問調査の委託についての話です。

初回認定においては、訪問調査を市町村自ら又は指定市町村事務受託法人で実施することとなっていますが、更新認定においてはこれを指定居宅介護支援事業者・地域密着型介護老人福祉施設・介護保険施設などに委託することができると述べています。ここで、介護保険法施行規則を見ておきます（第40条）。

４　法第二十八条第五項の厚生労働省令で定める事業者又は施設は、次のとおりとする。

一　指定居宅介護支援事業者

二　地域密着型介護老人福祉施設

三　介護保険施設

四　地域包括支援センター

で、委託することができる介護支援専門員には、次のような要件があります（同じく第40条）。

５　法第二十八条第五項の厚生労働省令で定める事業者若しくは施設又は介護支援専門員は、指定居宅介護支援事業者等若しくは地域包括支援センター又は介護支援専門員であって、次に掲げる要件を満たすものとする。

一　指定居宅介護支援等基準第二十五条に違反したことがないこと。

二　指定介護老人福祉施設基準第三十二条(指定介護老人福祉施設基準第四十九条及び第六十一条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

三　介護老人保健施設基準第三十三条(介護老人保健施設基準第五十条及び第六十二条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

四　指定介護療養型医療施設基準第三十一条(指定介護療養型医療施設基準第五十条及び第六十二条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

五　指定地域密着型サービス基準第百五十四条(指定地域密着型サービス基準第百六十九条及び第百八十一条において準用する場合を含む。)に違反したことがないこと。

六　法第六十九条の三十四に違反したことがないこと。

ここで、各事業・施設等に関する基準が挙げられていますので、その部分だけ引用します。

（指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準）

(居宅サービス事業者等からの利益収受の禁止等)

第二十五条　指定居宅介護支援事業者及び指定居宅介護支援事業所の管理者は、居宅サービス計画の作成又は変更に関し、当該指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員に対して特定の居宅サービス事業者等によるサービスを位置付けるべき旨の指示等を行ってはならない。

２　指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成又は変更に関し、利用者に対して特定の居宅サービス事業者等によるサービスを利用すべき旨の指示等を行ってはならない。

３　指定居宅介護支援事業者及びその従業者は、居宅サービス計画の作成又は変更に関し、利用者に対して特定の居宅サービス事業者等によるサービスを利用させることの対償として、当該居宅サービス事業者等から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

（指定介護老人福祉施設の人員、設備及び人員に関する基準）

(居宅介護支援事業者に対する利益供与等の禁止)

第三十二条　指定介護老人福祉施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、要介護被保険者に当該指定介護老人福祉施設を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。

２　指定介護老人福祉施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者から、当該指定介護老人福祉施設からの退所者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

（介護老人保健施設の人員、設備及び運営に関する基準）

(居宅介護支援事業者に対する利益供与等の禁止)

第三十三条　介護老人保健施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、要介護被保険者に当該施設を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。

２　介護老人保健施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者から、当該施設からの退所者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

（指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準）

(居宅介護支援事業者に対する利益供与等の禁止)

第三十一条　指定介護療養型医療施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、要介護被保険者に当該施設を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。

２　指定介護療養型医療施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者から、当該施設からの退院患者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準）

(居宅介護支援事業者に対する利益供与等の禁止)

第百五十四条　指定地域密着型介護老人福祉施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、要介護被保険者に当該指定地域密着型介護老人福祉施設を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与してはならない。

２　指定地域密着型介護老人福祉施設は、居宅介護支援事業者又はその従業者から、当該指定地域密着型介護老人福祉施設からの退所者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受してはならない。

（介護保険法第69条の34）

(介護支援専門員の義務)

第六十九条の三十四　介護支援専門員は、その担当する要介護者等の人格を尊重し、常に当該要介護者等の立場に立って、当該要介護者等に提供される居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスが特定の種類又は特定の事業者若しくは施設に不当に偏ることのないよう、公正かつ誠実にその業務を行わなければならない。

２　介護支援専門員は、厚生労働省令で定める基準に従って、介護支援専門員の業務を行わなければならない。

つまり、金品収受や特定の事業所のサービスのみでケアプランを立てるのではなく、中立・公正明大に居宅（施設）サービス計画を作成し、サービス利用の調整を図っているということが必要であるということです。

　　　

第28条(2)

第28条、第4項です。

４　前条(第八項を除く。)の規定は、前二項の申請及び当該申請に係る要介護更新認定について準用する。この場合において、同条の規定に関し必要な技術的読替えは、政令で定める。

第4項の本文は非常に短いですが、ここでは初回の要介護認定に係る規定（つまり、第27条第1項～第7項、第9項～第12項の規定）を要介護認定の更新に際しても適用する（これを“準用する”というわけですが）ということを述べているわけです。

で、初回認定に係る規定をそのまま認定更新に適用するには無理が生じるところもありますので、その部分について政令で更新について適するように読み替えを規定する、ということも書かれています。そこで、介護保険法施行令を見てみます。

…と言いたいところなのですが…施行令に規定がないようなんです…。でも、施行規則に読み替えというより別立ての規定で存在していました（実はこの前の記事で挙げた施行規則の条文もその一部でした…）。

第28条(1)

第28条、ここでは要介護認定の有効期間満了に伴う認定の更新について規定されています。第1項から読んでいきます。

(要介護認定の更新)

第二十八条　要介護認定は、要介護状態区分に応じて厚生労働省令で定める期間(以下この条において「有効期間」という。)内に限り、その効力を有する。

２　要介護認定を受けた被保険者は、有効期間の満了後においても要介護状態に該当すると見込まれるときは、厚生労働省令で定めるところにより、市町村に対し、当該要介護認定の更新(以下「要介護更新認定」という。)の申請をすることができる。

３　前項の申請をすることができる被保険者が、災害その他やむを得ない理由により当該申請に係る要介護認定の有効期間の満了前に当該申請をすることができなかったときは、当該被保険者は、その理由のやんだ日から一月以内に限り、要介護更新認定の申請をすることができる。

各々の条文が短かったので、第1項から第3項までをまとめて読むことにします。

第1項では、「要介護認定には有効期間が設けられ、有効期間内において認定は有効である」ということを述べています。

介護保険の被保険者証を見ていただければ判るのですが、そこには要介護（要支援）認定の有効期間を記載する欄が設けられています。この欄に記載された期間、被保険者が受けた認定が有効となり、居宅サービス等の利用が可能になるという仕組みです。

第2項では、「要介護認定を受けた被保険者が、その有効期間の満了した後も要介護状態が続くと見込まれる場合、被保険者は保険者たる市町村に要介護認定の更新の申請を行うことができる」ということを述べています。

そして第3項では、「要介護認定の更新をすることができる被保険者が、本来であれば有効期間の満了前に更新申請を行わなければならないところを、災害などのやむを得ない理由で申請できなかった場合には、その理由がなくなってから1月以内に更新申請をすることができる」ことが述べられています。

なお、要介護認定の有効期間及び更新申請に関することの詳細については、介護保険法施行規則に次のような規定が存在しています。

(要介護認定等の要介護認定有効期間)

第三十八条　法第二十八条第一項の厚生労働省令で定める期間(以下「要介護認定有効期間」という。)は、第一号に掲げる期間と第二号に掲げる期間を合算して得た期間とする。

一　要介護認定が効力を生じた日から当該日が属する月の末日までの期間

二　六月間(市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合にあっては、三月間から五月間までの範囲内で月を単位として市町村が定める期間)

２　要介護認定が効力を生じた日が月の初日である場合にあっては、前項の規定にかかわらず、同項第二号の期間を要介護認定有効期間とする。

(平一二厚令一二七・一部改正)

(要介護更新認定の申請期間)

第三十九条　要介護更新認定(法第二十八条第二項に規定する要介護更新認定をいう。以下同じ。)の申請は、当該要介護認定の要介護認定有効期間の満了の日の六十日前から当該要介護認定有効期間の満了の日までの間において行うものとする。ただし、同条第三項の規定により申請を行う場合にあっては、この限りでない。

(要介護更新認定の申請等)

第四十条　法第二十八条第二項の規定により要介護更新認定を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書に被保険者証を添付して、市町村に申請をしなければならない。

一　当該申請に係る被保険者の氏名、性別、生年月日及び住所

二　当該被保険者が現に受けている要介護認定に係る要介護状態区分及び要介護認定有効期間の満了の日(当該被保険者が法第二十八条第三項の規定により申請を行う場合にあっては、当該被保険者が当該申請の直前に受けていた要介護認定に係る要介護状態区分及び要介護認定有効期間の満了の日とする。)

三　当該申請に係る被保険者に主治の医師があるときは、当該医師の氏名並びにその者が現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務するものであるときは当該病院又は診療所の名称及び所在地

四　当該申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、その者の要介護状態の原因である特定疾病の名称

２　前項の申請に係る被保険者が第二号被保険者であるときは、当該被保険者は、当該申請を医療保険被保険者証等を提示して行うものとする。

３　第三十五条第三項及び第四項の規定は、法第二十八条第二項の規定による要介護更新認定の申請について準用する。

第27条(7)

第27条の最終回です。

１１　第一項の申請に対する処分は、当該申請のあった日から三十日以内にしなければならない。ただし、当該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から三十日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間(次項において「処理見込期間」という。)及びその理由を通知し、これを延期することができる。

１２　第一項の申請をした日から三十日以内に当該申請に対する処分がされないとき、若しくは前項ただし書の通知がないとき、又は処理見込期間が経過した日までに当該申請に対する処分がされないときは、当該申請に係る被保険者は、市町村が当該申請を却下したものとみなすことができる。

要介護認定申請に対する処分（一連の流れを経て、市町村が最終的に要介護認定を行う、又は要介護状態に該当しないとの認定を行うこと）については、被保険者が要介護認定申請を行ってから30日以内に行わなければなりません。

ところが、面接調査に時間がかかるとか主治医意見書の提出に時間がかかっているなどといった理由で実際の処分まで30日を超えてしまうような見込みであるときは、申請日から30日以内に、申請した被保険者に対して期間延長を行う理由と処分までの見込期間を通知した上で、その期間を延長することができます。また、その期間を超えてもなお処分が行われないときは、申請した被保険者は市町村が申請を却下したものとみなすことができます。

第27条(6)

第27条はもう少し続きます。

８　要介護認定は、その申請のあった日にさかのぼってその効力を生ずる。

すみません。これは前の記事に入れ損ねた条文です。読んでそのままですので、引用だけに止めておきます。

で、次。

９　市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護者に該当しないと認めたときは、理由を付して、その旨を第一項の申請に係る被保険者に通知するとともに、当該被保険者の被保険者証を返付するものとする。

では、通知された認定審査会の審査・判定に基づき市町村が要介護者に該当しないと認定した場合はどうなるかということですが、その理由とともに該当しない旨を申請した被保険者に通知します。それとともに、申請時に提出を受けた被保険者証をそのまま返却します（要支援認定を行った場合は、該当する要支援状態区分・審査会意見がある場合はその意見を記載して返却することになります）。

１０　市町村は、第一項の申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、第二項の規定による調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)に応じないとき、又は第三項ただし書の規定による診断命令に従わないときは、第一項の申請を却下することができる。

申請した被保険者が正当な理由なく面接調査に応じないとき、又は意見書を書いてもらう主治医がいない場合における診断のための受診命令に従わないときには、市町村は要介護認定申請を却下することができます。要介護認定審査に必要な資料が揃わないということになりますからね。

第27条(5)

第27条の続き。

５　認定審査会は、前項の規定により審査及び判定を求められたときは、厚生労働大臣が定める基準に従い、当該審査及び判定に係る被保険者について、同項各号に規定する事項に関し審査及び判定を行い、その結果を市町村に通知するものとする。この場合において、認定審査会は、必要があると認めるときは、次に掲げる事項について、市町村に意見を述べることができる。

一　当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項

二　第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス、第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス又は第四十八条第一項に規定する指定施設サービス等の適切かつ有効な利用等に関し当該被保険者が留意すべき事項

６　認定審査会は、前項前段の審査及び判定をするに当たって必要があると認めるときは、当該審査及び判定に係る被保険者、その家族、第三項の主治の医師その他の関係者の意見を聴くことができる。

７　市町村は、第五項前段の規定により通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護認定をしたときは、その結果を当該要介護認定に係る被保険者に通知しなければならない。この場合において、市町村は、次に掲げる事項を当該被保険者の被保険者証に記載し、これを返付するものとする。

一　該当する要介護状態区分

二　第五項第二号に掲げる事項に係る認定審査会の意見

要介護認定についての審査・判定を求められた認定審査会の審査判定の過程及び市町村の認定について見ていきます。

審査・判定を求められた認定審査会は、必要に応じて審査・判定の対象となる被保険者本人や家族、意見書を書いた主治医等に意見を聴きながら、通知を受けた内容について厚生労働大臣が定める基準に従って審査を行い、要介護状態に該当するか否か（第2号被保険者の場合は、その要介護状態の原因となる身体上又は精神上の障害が特定疾病に起因しているか否か）、該当する場合は該当する要介護状態区分について判定を行うのです。

ここで、「厚生労働大臣が定める基準」とありますが、これは、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」というもので、以前の記事でも少し触れさせてもらっています。全文につきましては、厚生労働省サイト内の「法令検索データベース」から引っ張り出して読んでください。

そしてその結果を市町村に通知するわけですが、認定審査会は必要であると認めた場合には、その結果とともに、

• その被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項
• 指定居宅サービス、指定地域密着型サービス又は指定施設サービス等を適切かつ有効な利用等をすることに関して、被保険者が留意するべき事項

について市町村に意見を述べることができます。

認定審査会からの審査・判定の結果を通知された市町村は、その結果に基づいて要介護認定を行います（最終的に要介護認定を行うのは保険者たる市町村であり、認定審査会が行うものではないことに注意してください）。そして、被保険者証に新たな要介護状態区分と認定審査会の意見がある場合はこれを記載して被保険者に返すわけです。

第27条(4)

第27条の第4回です。

４　市町村は、第二項の調査(第二十四条の二第一項第二号の規定により委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む。)の結果、前項の主治の医師の意見又は指定する医師若しくは当該職員で医師であるものの診断の結果その他厚生労働省令で定める事項を認定審査会に通知し、第一項の申請に係る被保険者について、次の各号に掲げる被保険者の区分に応じ、当該各号に定める事項に関し審査及び判定を求めるものとする。

一　第一号被保険者　要介護状態に該当すること及びその該当する要介護状態区分

二　第二号被保険者　要介護状態に該当すること、その該当する要介護状態区分及びその要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであること。

要介護認定を行う材料である面接調査の報告書（=調査票）と主治医意見書が揃ったところで、市町村が次にどんな手続を踏むのか、ということをここでは述べています。

省令委任がありますので、介護保険法施行規則を確認してみましょう。

第三十七条　法第二十七条第四項の厚生労働省令で定める事項は、第三十五条第一項第一号及び第二号に掲げる事項並びに同項の申請に係る被保険者が第二号被保険者である場合にあってはその旨とする。

つまり、面接調査を終え、また主治医意見書が提出され、要介護認定の資料が揃ったときには、認定審査会に対象となる被保険者に係る、

1. 氏名・住所・生年月日
2. 要支援認定を受けている者が申請している場合、要支援状態区分及び認定有効期間の満了日
3. 主治医がいる場合はその主治医の氏名、開業医又は勤務医であるときは、その病院・診療所の名称及び所在地
4. 申請者が第2号被保険者であるときは、「第2号被保険者である」ということ
5. 面接調査の結果
6. 主治医の意見、受診命令による場合は診断の結果

を通知し（1.から3.までは施行規則第35条第1項・第2項の内容）、

• 第1号被保険者：要介護状態にあること及び該当する要介護状態区分
• 第2号被保険者：要介護状態にあること、該当する要介護状態区分、要介護状態となった原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病にによって引き起こされたものであること

について審査・判定を行うよう求めることとなります。

第27条(3)

第27条の3回目です。

３　市町村は、第一項の申請があったときは、当該申請に係る被保険者の主治の医師に対し、当該被保険者の身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等につき意見を求めるものとする。ただし、当該被保険者に係る主治の医師がないときその他当該意見を求めることが困難なときは、市町村は、当該被保険者に対して、その指定する医師又は当該職員で医師であるものの診断を受けるべきことを命ずることができる。

第3項は、要介護認定審査の際に面接調査とともに大きな柱となる主治医の意見について述べられています。

要介護認定申請を受けた市町村は、申請の対象となる被保険者の主治医に対して被保険者本人の心身上又は精神上の障害を引き起こした疾病や負傷の状況等についての意見を求めます。これに応じて、主治医はこれらの内容について所定の様式を用いた文書（主治医意見書）という形で市町村に意見を述べるわけです。

もし、被保険者に主治医（かかりつけ医）がいないなど医師に意見を求めることができない場合には、市町村は指定医師又は職員である医師への受診を命じ、その医師へ意見を求めることになります。