介護保険法を勉強しなおす

特定疾病

直前の記事で、「特定疾病」という言葉が登場しました。この言葉、第2号被保険者の要介護・要支援認定において重要な役割を演ずるものとして存在するのですが、実際の病名は…？

これを知るには、介護保険法の運用について定めた政令「介護保険施行令」第2条を読む必要があります。

(特定疾病)

第二条　法第七条第三項第二号に規定する政令で定める疾病は、次のとおりとする。

一　がん(医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。)

二　関節リウマチ

三　筋萎^い縮性側索硬化症

四　後縦靱^じん帯骨化症

五　骨折を伴う骨粗鬆^しよう症

六　初老期における認知症(法第八条第十六項に規定する認知症をいう。以下同じ。)

七　進行性核上性麻痺^ひ、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病

八　脊^せき髄小脳変性症

九　脊^せき柱管狭窄^さく症

十　早老症

十一　多系統萎^い縮症

十二　糖尿病性神経障害、糖尿病性腎^じん症及び糖尿病性網膜症

十三　脳血管疾患

十四　閉塞^そく性動脈硬化症

十五　慢性閉塞^そく性肺疾患

十六　両側の膝^しつ関節又は股^こ関節に著しい変形を伴う変形性関節症

ここに挙がっている16の疾患が「特定疾病」です。

これらの疾患を一つ一つみていく必要もあるのですが、

それをしていくと際限がなくなり、肝心の条文の読み込みが疎かになってもいけませんので、ここではあえて取り上げないことにします。

第2号被保険者（40歳以上65歳未満の被保険者）が要介護・要支援認定を受けるためには、これら16疾患のうちいずれかに罹っていることにより要介護・要支援状態にあることが必要になってきます。

第7条(3)

第7条の話に戻しまして…。

３　この法律において「要介護者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

一　要介護状態にある六十五歳以上の者

二　要介護状態にある四十歳以上六十五歳未満の者であって、その要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの(以下「特定疾病」という。)によって生じたものであるもの

４　この法律において「要支援者」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。

一　要支援状態にある六十五歳以上の者

二　要支援状態にある四十歳以上六十五歳未満の者であって、その要支援状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであるもの

第3項と第4項を一度に読んでいきます。第3項では「要介護者」の、第4項では「要支援者」について定義されています。

「要介護状態」・「要支援状態」については、既に厚生労働省令を引っ張り出して説明しました。

ここでわざわざ砕いた表現を用いる（…これ以上砕けない…^^;）こともないと思いますが、

ここに登場する「特定疾病」について、次に説明していきます。

要介護・要支援認定について(3)

要介護状態については何となくでもお解かりいただけたかと存じます。

では、「要支援状態」とはどのような状態なのか？「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」では、以下のように規定しています。

(要支援認定の審査判定基準等)

第二条　法第七条第二項の厚生労働省令で定める区分は、次の各号に掲げる区分とし、法第三十二条第四項前段(法第三十三条第四項、第三十三条の二第二項、第三十三条の三第二項及び第三十四条第二項において準用する場合を含む。次項において同じ。)に規定する介護認定審査会による審査及び判定は、被保険者が当該区分に応じそれぞれ当該各号に掲げる状態のいずれかに該当するかについて行うものとする。

一　要支援一　要介護認定等基準時間が二十五分以上三十二分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

二　要支援二　要支援状態の継続見込期間(法第七条に規定する期間をいう。)にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減又は悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

２　前条第二項の規定は、第二号被保険者の要支援状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病によって生じたものであるかについての法第三十二条第四項前段に規定する介護認定審査会による審査及び判定について準用する。この場合において、前条第二項中「法第二十七条第三項(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項及び第三十一条第二項において準用する場合を含む。)」とあるのは「法第三十二条第二項(法第三十三条第四項、第三十三条の二第二項、第三十三条の三第二項及び第三十四条第二項において準用する場合を含む。)において準用する法第二十七条第三項」と、「法第二十七条第六項(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項及び第三十一条第二項において準用する場合を含む。)」とあるのは「法第三十二条第五項(法第三十三条第四項、第三十三条の二第二項、第三十三条の三第二項及び第三十四条第二項において準用する場合を含む。)において準用する法第二十七条第六項」と読み替えるものとする。

要するに要介護認定等基準時間の合計が異なるだけで、

第2号被保険者に係る特定疾病に関する規定や要介護認定等基準時間の算出の仕方は同じなんですよね。

…ということで、

ざっとではありますが要介護・要支援認定に関する規定の話を一旦終わります。

要介護・要支援認定について(2)

先ほどの第1項において、「？」となるのが「要介護認定等基準時間」。

これについては、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」第3条でこんなことが言われています。

(要介護認定等基準時間)

第三条　第一条第一項各号及び前条第一項各号の要介護認定等基準時間は、被保険者につき、当該被保険者に対する法第二十七条第二項(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項、第三十一条第二項及び第三十二条第二項(法第三十三条第四項、第三十三条の二第二項、第三十三条の三第二項及び第三十四条第二項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の調査の結果から、当該被保険者に対して行われる次に掲げる行為に要する一日当たりの時間として、厚生労働大臣の定める方法により推計される時間とする。

一　入浴、排せつ、食事等の介護

二　洗濯、掃除等の家事援助等

三　徘徊^はいかいに対する探索、不潔な行為に対する後始末等

四　歩行訓練、日常生活訓練等の機能訓練

五　輸液の管理、じょく瘡の処置等の診療の補助等

「これだけではまだ解りません！」という声が聴こえてきそうです。

そこで、もう一つ厚生労働省令を引っ張り出してくることにします。

この省令は、「要介護認定等基準時間の推計の方法」と言いまして、

「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」第3条本文に言うところの「厚生労働大臣が定める方法」を定めています。

では、とりあえず本文をば…。

要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令(平成十一年厚生省令第五十八号。以下「省令」という。)第三条に規定する厚生労働大臣の定める方法は、別表第一の調査票のうち基本調査の部分を用いた調査の結果(以下「調査結果」という。)に基づき、次の各号に掲げる行為の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める方法により算定される時間を合算することとする。

一　省令第三条第一号に掲げる行為　別表第二の算定方法により算定される時間を合計した時間

二　省令第三条第二号に掲げる行為　別表第三の算定方法により算定される時間

三　省令第三条第三号に掲げる行為　別表第四の算定方法により算定される時間

四　省令第三条第四号に掲げる行為　別表第五の算定方法により算定される時間

五　省令第三条第五号に掲げる行為　別表第六及び別表第七の算定方法により算定される時間を合計した時間

ここでいう「省令」とは、「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」のことです。

本当はここで別表第一から第七を出してこないといけないわけなのですが、

この作業が困難を極めると考えられますので、

厚生労働省のサイトの中に同省所管の法令・通知を検索するためのデータベースが用意されていますので、

そこから「要介護認定等基準時間の推計の方法」を探し出して見てください。

ちなみに、

別表第一は、要介護認定調査に使用される調査票を、

別表第二から第七は、それぞれの介護に要する時間を算出するための樹形図を

示したものです。

なお、樹形図に用いられている“介護に要する時間”ですが、

これはあくまでも要介護・要支援認定審査で使うために施設等で調査を行って定められたものであり、

審査を受ける被保険者一人一人について実際の介護に要する時間を示しているものではありません。

要するに、

要介護状態か否か、要介護状態であればどの区分に属するかということは、

まず認定調査の結果（基本調査部分）について、

その結果を「要介護認定等基準時間の推計の方法」で示されている樹形図に当てはめてみて、それぞれの樹形図から算出された時間を合計します。

この段階が一次判定です。

この一次判定の結果が本当に被保険者の心身状況の実際を反映したものとなっているかを確認する作業を二次判定として行うのですが、

これが認定審査会で行われる審査であるというわけです。

（もう少しだけ続く…）

要介護・要支援認定について

そういえば、
第7条（1）の中で「要介護状態」のことについて追記する、と予告しておきながら、
まだ追記していませんでしたね…（汗。
遅くなりましたが、「要支援状態」のことと併せてここで読んでいきます。

要介護・要支援状態か否か、
また要介護・要支援状態であるならばどの区分に属するのか、ということについては、
認定調査の結果（特記事項を除く）に基づいて一次判定がなされ、
これと主治医意見書・認定調査の特記事項を資料として認定審査会で審査されます。
この審査の結果を市町村（保険者）が認定することで、
その被保険者の要介護（要支援）認定となるわけです。
この一連の認定審査の際に基準となる厚生労働省令が、
「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」
なんです。

この「要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令」によりますと、
第1条第1項において「要介護状態」についてこのように規定しています。

(要介護認定の審査判定基準等)

第一条　介護保険法(平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)第七条第一項の厚生労働省令で定める区分は、次の各号に掲げる区分とし、法第二十七条第五項前段(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項及び第三十一条第二項において準用する場合を含む。次項において同じ。)に規定する介護認定審査会による審査及び判定は、被保険者が当該区分に応じそれぞれ当該各号に掲げる状態のいずれに該当するかについて行うものとする。

一　要介護一　要介護認定等基準時間が三十二分以上五十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態(次条第一項第二号に該当する状態を除く。)

二　要介護二　要介護認定等基準時間が五十分以上七十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

三　要介護三　要介護認定等基準時間が七十分以上九十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

四　要介護四　要介護認定等基準時間が九十分以上百十分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

五　要介護五　要介護認定等基準時間が百十分以上である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態

これが第2号被保険者（40歳以上65歳未満の被保険者）の場合、これに加えて第2項で、

２　第二号被保険者(法第九条第二号に規定する第二号被保険者をいう。次条第二項において同じ。)の要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が特定疾病(法第七条第三項に規定する特定疾病をいう。次条第二項において同じ。)によって生じたものであるかについての法第二十七条第五項前段に規定する介護認定審査会による審査及び判定は、法第二十七条第三項(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項及び第三十一条第二項において準用する場合を含む。)の主治の医師(以下この項において「主治医」という。)の意見又は指定する医師若しくは当該職員で医師であるものの診断の結果及び法第二十七条第六項(法第二十八条第四項、第二十九条第二項、第三十条第二項及び第三十一条第二項において準用する場合を含む。)の審査及び判定に係る被保険者、その家族、主治医その他の関係者の意見等を勘案して行うものとする。

と規定されています。

つまり、

第2号被保険者が認定を受けるためには「特定疾病」（後述）によって介護等を必要とする状態になっていると認められなければなりませんが、

これについては、主治医（主治医がいない場合等において保険者の指定などにより、その被保険者を診察した医師）の意見等を勘案して行うものとします。

と言っているのです。

（以下、続く…）

第7条（2）

２　この法律において「要支援状態」とは、身体上若しくは精神上の障害があるために入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、又は身体上若しくは精神上の障害があるために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、支援の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要支援状態区分」という。)のいずれかに該当するものをいう。

いきなり「？」と思われたかもしれませんが、第7条第2項です。

ここでは、「要支援状態」についての定義がなされています。

いつものように、置き換えをしていきます。

介護保険法でいう「要支援状態」とは、身体上又は精神上に生じた障害のために、入浴・排泄・食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくはその悪化の防止のために特に必要であると認められる支援を要すると見込まれ、又は身体上又は精神上の障害のために厚生労働省令で定められる期間にわたって継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、その支援の程度が厚生労働省令で定める要支援状態区分（2区分）のいずれかに該当する状態をいいます。

「要介護状態」の定義（前項）と表現はあまり変わらないのですが、“要支援”であるが故の重要な表現を見落としてはいけません。

それは…、

日常生活における基本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、

という表現であり、

身体上若しくは精神上の障害があるために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態

という文言です。

中でも初めに挙げた「常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ」という条文は、「要支援者は“介護予防”ですよ」ということを言い切っているような…。

第7条（1）

第7条では、介護保険法で述べられている用語等について定義がなされています。　　　何回かに分けてUPした方が読みやすいと思いますので、1・2項ずつくらいに分解して読んでいきます。

…ということで第1項から。

(定義)

第七条　この法律において「要介護状態」とは、身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)のいずれかに該当するもの(要支援状態に該当するものを除く。)をいう。

「要介護状態」についての定義です。

身体上・精神上の障害があるために日常生活における基本的な動作の全部又は一部に一定期間継続して介護を要する状態にある人のことを指すのですが、ここで出てくる「厚生労働省令」での定義をみておきます。

(要介護状態の継続見込期間)

第二条　介護保険法(平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)第七条第一項の厚生労働省令で定める期間は、六月間とする。ただし、法第七条第三項第二号に該当する者であって、その要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が介護保険法施行令(平成十年政令第四百十二号。以下「令」という。)第二条第一号に規定する疾病によって生じたものに係る要介護状態の継続見込期間については、その余命が六月に満たないと判断される場合にあっては、死亡までの間とする。

ここで引用した「厚生労働省令」とは「介護保険施行規則」。条文に特別な記載がない限り、この法律で「厚生労働省令」といった場合、この施行規則を指します。

基本的に要介護状態の継続見込期間は6か月です。ただし、介護保険法第7条第3項第2号（後述）に該当する人で介護保険施行令第2条第1項（後述）にも該当する人、つまり特定疾病に罹患していることによって要介護状態にある第2号被保険者となるのですが、この人が余命6か月未満だと判断される場合には、亡くなるまでの間がその期間となります。

あともう一点、「介護の状態の程度」については、次回改めて1項目上げます。

第6条

(医療保険者の協力)

第六条　医療保険者は、介護保険事業が健全かつ円滑に行われるよう協力しなければならない。

第6条は1文で終わっています。

ここでは、介護というものが福祉や保健の分野だけではなく、医療の分野からの関わりがあって成り立つもの、という考え方から、医療保険の保険者に対しても介護保険事業の健全かつ円滑な運営のために協力しなければならないことを規定しています。

ここでいう「医療保険者」についての定義は、後ほど説明いたします。

第5条

(国及び都道府県の責務)

第五条　国は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう保健医療サービス及び福祉サービスを提供する体制の確保に関する施策その他必要な各般の措置を講じなければならない。

２　都道府県は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるように、必要な助言及び適切な援助をしなければならない。

第5条では、国及び都道府県が介護保険制度を運用していくに当たっての責務について述べられています。第1項から読んでいきます。

第1項では、

国は、介護保険事業を“健全かつ円滑に”運営するために、保健医療サービス・福祉サービスを提供するための体制の確保やその他必要な法整備等の措置を行わなければなりません。

と言っています（本文そのままなんですけど…）。

第2項は、都道府県の責務として、こんなことを言ってます。

都道府県は介護保険事業が健全かつ円滑に運用できるように、市町村や事業所・施設に対して必要な助言及び適切な援助を行わなければなりません。

総論なので抽象的な文章ではありますが、

私のようにある種ひねくれた（？）読み方をする方には、

「あ、これを基に指導監査に関する事項が規定されているのかな？」と感じられたかもしれません。

第4条(2)

第4条を一気に書き上げようと思いましたが、
第1項でちょっと文章が長めになってしまいましたので、
第2項を別立てにしました。

国民の皆さんは、「介護保険制度の運用のどこかに関わっている」という制度の理念に基づいて、介護保険事業の運営等に必要な費用を公平に負担していただきます。

というのが、私の解釈です。

第1条の「国民の共同連帯の理念」に基づいて、サービスを利用する被保険者ばかりではなく、国民全体で公平に費用負担してもらうということですが、介護保険制度の創設背景の一つである「介護の社会化」ということについての具体的表現の一つなのかな？、とも考えています。