第22条です。
(不正利得の徴収等)第二十二条 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。2 前項に規定する場合において、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護又は介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション若しくは介護予防短期入所療養介護についてその治療の必要の程度につき診断する医師その他居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、施設サービス又は介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスに従事する医師又は歯科医師が、市町村に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、市町村は、当該医師又は歯科医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して同項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。3 市町村は、第四十一条第一項に規定する指定居宅サービス事業者、第四十二条の二第一項に規定する指定地域密着型サービス事業者、第四十六条第一項に規定する指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、第五十三条第一項に規定する指定介護予防サービス事業者、第五十四条の二第一項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者又は第五十八条第一項に規定する指定介護予防支援事業者(以下この項において「指定居宅サービス事業者等」という。)が、偽りその他不正の行為により第四十一条第六項、第四十二条の二第六項、第四十六条第四項、第四十八条第四項、第五十一条の二第四項、第五十三条第四項、第五十四条の二第六項、第五十八条第四項又は第六十一条の二第四項の規定による支払を受けたときは、当該指定居宅サービス事業者等に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に百分の四十を乗じて得た額を支払わせることができる。
この条文では、いわば「ずる」をして保険給付を受けた被保険者やこれに加担した者(医療系サービスの利用における主治の医師・歯科医師)、また「ずる」をして介護給付費(介護予防給付費)の支払を受けたサービス提供事業者・施設の取扱いについて述べられています。
いわゆる「コムスンショック」などで話題になっているところですが、今一度確認していきます。
第1項では、「偽りその他不正の行為」によって保険給付を受けた被保険者についてです。
この場合、保険者たる市町村はこの被保険者から保険給付に要した費用の全額又は一部の額を徴収することができます(この保険給付の額の分だけ余分に保険給付費が支出されていますから、それを返してもらうのは当然ですよね)。また第2項では、(介護予防)訪問看護・(介護予防)訪問リハビリテーション・(介護予防)通所リハビリテーション・(介護予防)短期入所療養介護においてその治療の程度について診断する医師・歯科医師や、居宅サービス・地域密着型サービス・介護予防サービスに従事する医師・歯科医師が虚偽の診断書を市町村に提出したことにより保険給付を行ったときは、市町村が保険給付を受けた被保険者と連帯してその医師(歯科医師)に対して保険給付に要した費用の額の全部又は一部の徴収金を納付するよう命じることができます。これも当然のことです。
第3項では、サービス提供を行う事業者や施設などが不正を行って介護(予防)給付費の請求を行い、支払を受けた場合です。
市町村は、まず支払った給付費の全額を返還させることができます。本来支払わなくてもいい給付費を支払っているわけですから、全額返還してもらうのはアタリマエです。またその不正の内容が特に悪質である場合などは、ペナルティとしてその返還額の100分の40の額
を加算して支払わせることができます。
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